Khi kê khai các thông tin người tham gia BHXH, BHYT, BHTN và thành viên Hộ gia đình khi không có mã số BHXH hay kê khai khi có yêu cầu điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN như: nhân thân, chức danh nghề, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu …ta sử dụng mẫu số TK1-TS ban hành kèm theo quyết định số 595/QĐ-BHXH.
Trách nhiệm lập tờ khai:
- Người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.
- Cha/mẹ/người giám hộ (đối với Trẻ em dưới 6 tuổi).
Thời gian lập:
- Đối với người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; người chỉ tham gia BHXH bắt buộc; người tham gia BHXH tự nguyện: Khi tham gia khi chưa được cấp mã số BHXH hoặc điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.
- Đối với người chỉ tham gia BHYT:
- Trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT
- Người tham gia khi có điều chỉnh thông tin; người tham gia chưa được cấp mã số BHXH.
Dưới đây và mẫu TK1-TS và phương pháp lập:
Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)
| BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ——- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ………………………………………………………………
- Phần kê khai bắt buộc
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):…………………………………………………..
[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ..…/……./…… [03]. Giới tính: ………………………….
[04]. Quốc tịch ………………………………… [05]. Dân tộc: …………………………………
[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ………………
[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ……………..
[06.3]. Tỉnh (Tp): .……………………….
[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …………..
[07.2]. Xã (phường, thị trấn): .…………………
[07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………
[07.4].Tỉnh (Tp): ……………………………….……………………………………………………….
[08]. Họ tên cha/ mẹ/ người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……………
II. Phần kê khai chung
[09]. Mã số BHXH (đã cấp): .…………………….
[09.1]. Số điện thoại liên hệ: .…………………
[09.2]. Số CMND/ Hộ chiếu/ Thẻ căn cước: ………………………………..………………
[10]. Mã số hộ gia đình (đã cấp): ……………………………….…………………………
(trường hợp chưa có mã hộ gia đình thì kê khai bổ sung Phụ lục đính kèm tờ khai)
[11]. Mức tiền đóng: .…………………….
[12]. Phương thức đóng: .………………………………
[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: …………………………………
[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:………………………………..……………………..……
……………………………………………………………………………………………………………
[15]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
| XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ (chỉ áp dụng đối với người lao động thay đổi họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh)
| Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai ……….., ngày ……. tháng …… năm ………. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
Phương pháp lập:
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN
[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.
Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.
[07]. Địa chỉ nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.
[08]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.
[09]. Mã số BHXH: ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại Bưu điện văn hóa xã hoặc địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã số BHXH.
Trường hợp không xác định được mã số BHXH mà có số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT.
Trường hợp xác định được mã số BHXH nhưng khác số sổ BHXH thì ghi mã số BHXH vào chỉ tiêu này và ghi bổ sung số sổ BHXH vào chỉ tiêu [14].
[09.1]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).
[09.2]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.
[10]. Mã hộ gia đình: ghi mã hộ gia đình đã được cơ quan BHXH đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số BHXH khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan BHXH hoặc Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội và cơ quan quản lý đối tượng để xác định mã hộ gia đình.
[11]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.
[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …
[13]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).
[14]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu …
[15]. Hồ sơ kèm theo:
– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
– Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.
Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính) đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận.
